真题跟练第二十一天
知识先导
第十节 肝硬化
1、病因:病毒性肝炎、酒精、营养障碍、药物或化学物、胆汁淤积、遗传和代谢性疾病、循环障碍、免疫疾病、寄生虫感染、隐源性肝硬化
2、病毒性肝炎:我国最常见。主要为乙型肝炎病毒感染。甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。
3、临床表现——失代偿期肝硬化
（1）肝功能减退的临床表现
①全身症状和体征:疲倦、乏力、精神不振；消瘦、面色灰暗黝黑（肝病面容）、皮肤巩膜黄染、皮肤干枯粗糙、水肿等。
②消化系统症状:食欲减退为最常见症状，进食后上腹饱胀，有时伴恶心、呕吐，稍进油腻食物易引起腹泻。
③出血和贫血:常出现鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等，女性常有月经过多。
④内分泌失调:雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少：男性病人有性功能减退、不育、男性乳房发育等，女性病人有月经失调、闭经、不孕等。蜘蛛痣分布在面颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域。手掌大小鱼际和指腹部位皮肤发红称肝掌。抗利尿激素分泌增多，促进病人腹水和下肢水肿。
（2）门静脉高压的临床表现
门静脉正常压力为13-24cmH20，门静脉高压症时，压力大都增至30-50cmH20。
门静脉高压症的三大临床表现是脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。
4、临床上重要的侧支循环：
①食管下段和胃底静脉曲张，破裂出血时出现呕血、黑便及休克等表现。
②腹壁静脉曲张，在脐周和腹壁可见迂曲静脉以脐为中心向上及下腹壁延伸。
③痔静脉曲张，破裂时引起便血。
5、腹水是肝硬化肝功能失代偿期最为显著的临床表现。
6、腹水形成的主要因素：
①门静脉压力增高。使腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。
②血浆胶体渗透压降低。肝功能减退使白蛋白合成减少及蛋白质摄入和吸收障碍，发生低白蛋白血症。低白蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体进入组织间隙，在腹腔可形成腹水。
③肝淋巴液生成过多。使超过胸导管引流能力，淋巴管内压力增高，使大量淋巴液渗出至腹腔。
④有效循环血容量不足。使交感神经系统兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活及抗利尿激素分泌增多，导致肾小球滤过率降低及水钠重吸收增加，发生水钠潴留。
7、并发症:上消化道出血、感染、肝性脑病（是晚期肝硬化的最严重并发症）、原发性肝癌、肝肾综合征、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肺综合征、门静脉血栓形成
8、X线胃肠钡餐造影示食管静脉曲张者钡剂在黏膜上分布不均，显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损。
9、难治性腹水的治疗:①大量放腹水加输注白蛋白：一般每放腹水1000ml，输注白蛋白8-10g，易诱发肝肾综合征、肝性脑病。②经颈静脉肝内门体分流术
10、避免损伤曲张静脉：应食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，切勿混入鱼刺、甲壳等坚硬、粗糙的食物，以防损伤曲张的静脉导致出血。
11、腹腔穿刺放腹水的护理
术前说明注意事项，测量体重、腹围，排空膀胱以免误伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应；术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液可用明胶海绵处置；术毕缚紧腹带，以免腹内压骤然下降；记录抽出腹水的量、性质和颜色，腹水培养接种应在床旁进行，每个培养瓶至少接种10ml腹水，标本及时送检。
12、大量腹水者卧床时可取半卧位。
1.以下病毒性肝炎中，不会发展为肝硬化的是( )
A. 乙型病毒性肝炎
B. 丙型病毒性肝炎
C. 丁型病毒性肝炎
D. 乙型和丙型肝炎病毒的重叠感染
E. 戊型病毒性肝炎
2.肝硬化的典型病理组织改变是（ ）
A. 再生结节及假小叶的形成
B. 细胞变性坏死
C. 不同程度的炎细胞浸润
D. 弥漫性纤维化
E. 肝内血管床扭曲
3.肝硬化产生门静脉高压的病理基础是（ ）
A. 门静脉狭窄
B. 肝内血流紊乱
C. 门静脉分支阻塞
D. 肝内血管内血栓形成
E. 门静脉血流量增加
4.肝硬化患者全血细胞减少最主要的原因是（ ）
A. 骨髓造血功能低下
B. 脾功能亢进
C. 营养吸收障碍
D. 肝肾综合征
E. 上消化道出血
5.肝硬化病人出现肝掌、蜘蛛痣的发病机制是（ ）
A. 肝脏灭活雌激素的功能降低
B. 脾功能亢进
C. 肝脏合成凝血因子减少
D. 体内醛固酮水平增高
E. 侧支循环建立
6.肝硬化肝肾综合征的特点是( )
A. 血 BUN↑，血钠↑，尿钠↑
B. 血 BUN↑，血钠↑，尿钠↓
C. 血 BUN↑，血钠↓，尿钠↓
D. 血 BUN↓，血钠↓，尿钠↓
E. 血 BUN↓，血钠↓，尿钠↑
7.患者男，59 岁，既往有乙型肝炎病史，因“反复腹胀 3 个月，加重 1 周伴少尿”入院，诊断为“肝硬化失代偿期，腹水”。护士按医嘱测量腹围 qd, 以下错误的是（ ）
A. 每日定时测腹围
B. 测量腹围前排尿
C. 用软尺在肚水平绕腹部一周
D. 腹围以厘米记录
E. 测量腹围时患者站立位，双腿分开与肩同宽，双臂自然下垂
8.患者女性，50 岁，肝硬化十余年伴大量腹水，近日出现意识障碍，血氨增高，肝肾功能减退，下列治疗措施不妥的是（ ）
A. 选用谷氨酸钠
B. 精氨酸静脉滴注
C. 口服乳果糖，降低肠道 PH
D. 静脉注射支链氨基酸
E. 忌用对肝、肾功能损害的药物
9.患者男性，50 岁，因乏力、纳差半年、进行性上腹饱胀伴反复鼻出血 1 月前来就诊。患病以来体重无明显变化。体检:面色灰暗、巩膜轻度黄染，颈部及前胸见 3 颗蜘蛛痣，肝脏缩小，质地坚硬，脾脏中等大，腹壁膨隆，移动性浊音(+)，腹壁静脉曲张。乙肝三系检测结果:大三阳。对该患者采取的护理措施中错误的是
( )
A. 氯化钠入量控制在 1.5-2g/天
B. 给于高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，如有血氨升高，应限制蛋白质摄入并尽量选择动物蛋白
C. 取半坐卧位主要目的是减轻呼吸困难
D. 利尿速度以体重减轻不超过 0.5kg/天为宜
E. 进水量限制在 1000ml
10.氨中毒学说中，引起肝性脑病的主要机制是( )
A. 氨使蛋白质代谢障碍
B. 氨干扰大脑的能量代谢
C. 氨取代正常神经递质
D. 氨引起神经传导异常
E. 氨促进氨基酸代谢不平衡
11.下列哪个选项不是肝硬化并发肝性脑病的常见诱因( )
A. 便秘
B. 高蛋白饮食
C. 精神紧张
D. 口服安定
12.徐先生，52 岁，因肝硬化食管静脉曲张、腹水入院治疗。放腹水后出现精神错乱、幻觉，伴有扑翼样震颤，
脑电图异常等肝昏迷表现。该患者处于肝昏迷的哪一期（ ）
A. 昏迷前期
B. 前驱期
C. 昏迷后期
D. 昏睡期
E. 深昏迷期
13.56 岁女性患者，慢性乙型肝炎病史 20 年，进行性加重的乏力，消瘦，腹胀 5 年,1h 前因进食不当出现呕血。
体征：面色灰暗、面部和颈部见数个蜘蛛痣，腹壁静脉曲张，腹部叩诊移动性浊音阳性。不列处理哪项不妥（ )
A. 口服甲硝唑
B. 生理盐水灌肠
C. 2％肥皂水灌肠
D. 口服新霉素
14.肝性脑病患者恢复蛋白质饮食时，应选支链氨基酸多的蛋白质，下列氨基酸属于支链氨基酸的是（ ）
A. 络氨酸 B. 亮氨酸 C. 苯丙氨酸 D. 色氨酸 E. 蛋氨酸
15.肝性脑病患者蛋白质摄入的原则不包括（ ）
A. 急性期首日禁蛋白质饮食
B. 口服支链氨基酸制剂 C. 首选动物蛋白
D.蛋白质摄入量为 1-1.5g/(kg.d)
E. 慢性肝性脑病患者无禁食蛋白质必要
16.能抑制肠内细菌生长，减少氨的形成和吸收的药物是（ ）
A. 精氨酸
B. 硫酸镁
C. 乳果糖
D. 谷氨酸钾
E. 链氨基酸
17.重型肝炎肝性脑病时，为减少肠道有害物质的产生，首选的抗生素是（ )
A. 甲硝唑
B. 诺氟沙星
C. 头孢霉素
D. 氟康唑
E. 哌拉西林
答案：
1.E
2.A
3.B
4.B
5.A
6.C
7.C
8.A
9.B
10.B
11.C
12.D
13.C
14.B
15.C
16.C
17.A
