先导知识
四、肺脓肿
1、急性肺脓肿的主要病原体是细菌，常为上呼吸道和口腔内的定植菌。厌氧菌感染占主要地位。
2、病因:吸入性肺脓肿最多见。多由厌氧菌，误吸是致病的主要原因。吸入性肺脓肿发病部位与支气管解剖形态和吸入时的体位有关。右主支气管较左侧粗且陡直，吸入物易进人右肺。
3、症状:骤起病的高热、畏寒、咳嗽和咳大量脓臭痰。典型痰液呈黄绿色、脓性，大量痰液静置后可分为3层，腥臭痰多系厌氧菌感染所致。不同程度的咯血。炎症累及胸膜出现患侧胸痛。肺脓肿破溃到胸膜腔致脓气胸。
4、中心静脉压作为调整补液速度的指标，中心静脉压<5cmH20 可适当加快输液速度；中心静脉压达到或超过 10cmH20时，输液速度则不宜过快，以免诱发急性心力衰竭。
5、提示血容量已补足：（选择+简答）
口唇红润、肢端温暖、收缩压＞90mmHg、尿量＞30ml／h以上。
在血容量已基本补足的情况下，尿量仍<20ml/h，尿比重<1.018，应及时报告医生，警惕急性肾损伤的发生。
第五节 支气管扩张
1、支气管扩张的3种类型:柱状扩张、囊状扩张和不规则扩张。
2、症状:（选择+简答）
①持续或反复咳嗽、咳痰：常见。痰液呈黄绿色，为黏液性，收集后分层，即上层为泡沫、中间为浑浊黏液、下层为脓性成分、最下层为坏死组织。②呼吸困难和喘息。③咯血。
3、X线检查:囊状支气管扩张的气道表现为腔内存在气液平面。纵切面显示“双轨征”，横切面显示“环形阴影”。
4、体位引流
引流体位：原则上抬高病灶，引流支气管开口向下。头部外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管疾病和状况不稳定的病人，不宜采用头低位进行体位引流。
引流时间：每天1-3次，每次15-20分钟，饭前进行；餐后l-2小时进行。
引流的观察：心率＞120次／min、心律失常、高血压、低血压，应立即停止引流并通知医生。
5、饮食:热量、高蛋白质、富含维生素饮食。多饮水。
6、大量咯血者应禁食，小量咯血者宜进少量温、凉流质饮食。
7、垂体后叶素:冠心病、高血压病人及孕妇忌用。
8、大咯血窒息的抢救:（选择+简答）
一旦病人出现窒息征象，立即取头低脚高45°俯卧位，头偏向一侧，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。必要时用吸痰管进行负压吸引。给予高浓度吸氧。做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞。
第六节 肺结核
1、引起人类结核病的主要为人型结核分枝杆菌。
2、最简易的灭菌方法:将痰吐在纸上直接焚烧。
3、飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。
4、传染源主要是痰中带菌的肺结核病人。
5、典型的病理改变是结核结节形成，为结核病的特征性病变。
6、症状
全身症状:发热最常见，多为长期午后低热。部分病人有乏力、食欲减退、盗汗和体重减轻等全身毒性症状。
呼吸系统症状:咳嗽、咳痰（是肺结核最常见症状），咯血，胸痛，呼吸困难。
7、确诊肺结核最特异的方法:痰结核分枝杆菌检查
8、结核菌素试验
试验方法:取0.lml(5IU)结核菌素，左前臂屈侧上中1/3交界处做皮内注射，以局部出现7-8mm大小的圆形橘皮样皮丘为宜。注射72小时后测量皮肤硬结的横径和纵径，得出平均直径＝（横径＋纵径）／2。
硬结直径<5mm或无反应为阴性：硬结直径≥5mm，其中<l0mm为一般阳性，l0-15mm为中度阳性，＞15mm或局部出现双圈、水疱、坏死或淋巴管炎为强阳性。
临床意义:
阳性结果：①阳性结果仅表示曾有结核分枝杆菌感染，并不一定患有结核病。②结核菌素试验对婴幼儿的诊断价值较成人大，因年龄越小，自然感染率越低，3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病。阴性结果：①除提示没有结核菌感染外。②初染结核菌4-8周内，机体变态反应尚未充分建立；③机体免疫功能低下或受抑制时，如严重营养不良、肿瘤、HlV感染、使用糖皮质激素及免疫抑制剂等情况下，结核菌素反应也可暂时消失，待病情好转结核菌索试验又会转为阳性反应。
9、肺结核分型:原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、菌阴肺结核、其他肺外结核。
10、肺结核化学治疗原则:早期、规律、联合、全程、适量。
11、常用抗结核药物及不良反应
异烟肼-周围神经炎、肝功损害利福平-肝功能损害、过敏反应链霉素-听力障碍、眩晕、肾功能损害吡嗪酰胺-肠道不适、高尿酸血症乙胺丁醇-视神经炎
12、正确留取痰标本
初诊病人应留3份痰标本（即时痰、清晨痰和夜间痰），夜间无痰者，应在留取清晨痰后2-3小时再留1份。复诊病人应每次送检2份痰标本（夜间痰和清晨痰）。
13、饮食:热量、高蛋白、富含维生素和易消化饮食，忌烟酒及辛辣食物。
14、化学药物预防对于高危人群，如与涂阳肺结核病人有密切接触且结核菌素试验强阳性者、HIV感染者、长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂者、糖尿病等，可以服用异烟肼和利福平以预防发病。
真题跟练
1.下面有关肺脓肿的描述，正确的是（ ）
A. 临床最多见的类型是吸入性脓肿 B. 气道防御功能减弱是致病的主要原因
C. 吸入物因左主支气管粗且陡直而易进入左肺 D. 仰卧位时好发于下叶后基底段
E. 坐位时好发于肺上叶后段
2.患者，女，36 岁，因反复咳脓痰 5 年、加重伴发热 2 天入院。诊断为“支气管扩张症”。患者每日咳痰量为
200ml，痰液静置后出现分层现象，中层的痰液成分是（ ）
A. 坏死组织沉淀物
B. 混浊粘液
C. 泡沫
D. 炎性细胞
E. 气道脱落细胞
3.支气管扩张患者反复咯血的主要原因是（ ）
A．支气管先天性发育缺损
B. 支气管过度扩张
C. 感染引起支气管内肉芽组织或血管瘤破裂
D. 肺动脉压过高
E. 肺静脉压过高
4.体位引流的体位原则是（ ）
A. 抬高患部位置
B. 放低患部位置
C. 俯卧位
D. 平卧位
5.左肺下叶支气管扩张症患者进行体位引流，应采取的体位（ ）
A. 平卧位
B. 俯卧位、腰部抬高
C. 左侧卧位、腰部抬高
D. 仰卧位、腰部抬高
6.关于肺结核痰液的处理，最简易有效的方法为（ ）
A. 焚烧
B. 酒精浸泡
C. 暴晒
D. 煮沸
E. 石碳酸浸泡
7.男，30 岁，低热 1 月余，咳痰带血五天，
三年前患过胸膜炎，
X 线胸片示左肺尖密度不均阴影，ESR: 30mm，
WBC:8.0X109
/ L、为明确诊断，下列哪项检查最为重要（ ）
A. PPD 试验
B. 痰检抗酸杆菌
C. 痰检瘤细胞
D. 痰细菌培养
E. 胸部 CT
8.护士给疑诊肺结核的病人做 PPD 试验，第 3 天发现注射部位的皮肤硬结直径为 15m，此病人的 PPD 试验的
结果为( )
A. 阴性
B. 弱阳性
C. 阳性
D. 强阳性
9.结核菌素试验阳性反应的原理是（ ）
A. 局部炎症反应 B. 抗原抗体复合物反应 C. 速发型(Ⅰ型）变态反应
D. 迟发型变态反应 E. 细胞溶解反应(II 型）
10.抗结核药物利福平主要的不良反应是（ ）
A. 胃肠道反应
B. 肝功能损害
C. 肾功能损害
D. 听神经损害
E. 视神经损害
11.异烟肼的主要副作用是（ ）
A. 消化道症状
B. 过敏反应
C. 周围神经炎
D. 高尿酸血症
E. 视神经炎
12.关于肺结核咯血的处理，不正确的是（ ）
A. 安静卧床休息
B. 可静滴垂体后叶素
C. 咯血较多时患侧卧位
D. 避免情绪紧张
E. 对年老体弱，肺功能不全者可应用强镇咳药物以减少咯血
答案：
1.A
2.B
3.C
4.A
5.B
6.A
7.D
8.C
9.D
10.B
11.C
12.E
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