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病史采集
18.男性，55岁。间断上腹痛3年，呕血1天急诊就诊。20年前有外伤及输血史。
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无饮酒、饮食不当（进食刺激性食物或粗糙食物）、服用药物、剧烈呕吐、精神因素、劳累、季节因素。（1分）
（2）腹痛：具体部位、性质、程度、节律性（与进食的关系），有无放射，发作频率及持续时间、加重和缓解因素。（1.5分）
（3）呕血：颜色、次数和量，是否混有食物。（1.5分）
（4）伴随症状：有无便血、大便颜色改变、反酸、烧心、腹胀。（2分）
有无头晕、黑矇、心悸、意识障碍。（1分）
2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、肝肾功能、肝炎病毒标志物、胃镜或上消化道钡剂造影、腹部B超。（1分）
（2）治疗情况：是否用过抑酸剂或止血药等药物治疗，疗效如何。（1分）
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、小便情况及近期体重变化情况。（1分）
（二）其他相关病史（3分）
1.有无药物过敏史。（0.5分）
2.与该病有关的其他病史：有无消化性溃疡、慢性肝病、肿瘤病史。有无疫区居住史。有无饮酒嗜好。有无肝炎及肿瘤家族史。（2分）
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强，能抓住重点。（1分）
（二）能够围绕病情询问。（1分）
病例分析试题编号：18
病历摘要
男，41岁。间断上腹痛2年，黑便3天。
患者2年前开始间断出现上腹痛，常于秋冬季发病，空腹痛为主，进餐或服用“法莫替丁”后可暂时缓解。近3天每日排黑稀便2~4次，每日量约250g~500g，感头晕、乏力、活动后心悸，尿量减少。发病以来体重无下降。饮酒5年余，白酒1~3两/日。
查体：T 35.5℃，P108次/分，R 18次/分，BP 90/60mmHg。贫血貌，皮肤未见蜘蛛痣、出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，上腹深压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb71g/L，RBC2.4×1012/L，WBC9.8×109/L，N0.65，L0.28，Plt300×109/L。粪常规：黑软便，镜检（-），隐血（+）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准总分22分
一、初步诊断 4分
上消化道出血 2分
十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得0.5分） 1分
失血性贫血（答“贫血”得0.5分） 1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 5分
1.上消化道出血
（1）以黑便及急性失血相关症状（头晕、乏力、心悸）为主要临床表现。1分
（2）贫血貌，睑结膜苍白，心动过速，肠鸣音活跃。1分
（3）粪隐血（+）。0.5分
2.十二指肠溃疡
（1）青年男性，慢性病程。0.5分
（2）主要临床表现：节律性、周期性上腹痛，以空腹痛为主，进餐、服用H2 受体拮抗剂症状可改善。1分
（3）上腹压痛。0.5分
3.失血性贫血：黑便、粪隐血（+），血Hb及RBC减少。0.5分
三、鉴别诊断 3分
1.胃癌 1.5分
2.食管胃底静脉曲张破裂出血 1分
3.急性糜烂出血性胃炎（或急性胃黏膜病变） 0.5分
四、进一步检查 5分
1.监测血常规、网织红细胞，粪常规+隐血；查血型。1分
2.肝、肾功能，凝血酶原活动度。0.5分
3.胃镜或出血停止后行上消化道X线钡剂造影检查。（未注明“出血停止后”行上消化道X线钡剂造影检查不得分） 1.5分
4.择期Hp相关检查。1分
5.腹部B超检查。1分
五、治疗原则 5分
1.卧床休息，控制饮食，必要时吸氧。0.5分
2.扩容补液，备血、必要时输血。1分
3.静脉应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。1.5分
4.应用胃粘膜保护剂。1分
5.若有Hp感染，择期实施Hp根除治疗。1分
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