内科含诊断+外科｜胸膜疾病

真题串讲

范围：内科学与外科学2007—2026 年胸膜疾病相关真题。

2008N91-92 标为过时题，不作为正常训练题；

COPD 中 2023N154、支气管哮喘中 2015N58 按归类纳入胸膜疾病。

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2013N91A—2013N92A 病例组题｜大题干总分析

男性，48岁。1个月来感气短，1周来发热、咳嗽。B超示右侧大量胸腔积液。半年来体重明显减轻。查体 T37.5℃，R21次/分，面色苍白，高枕右侧卧位。

·可能可能最可能：右侧大量胸腔积液。B超已经给出“右侧大量胸腔积液”，后面两问不是问诊断，而是问体征。

·有辅助检查先看辅助检查：B超明确大量胸水，体征围绕“液体占位、声音传导变差、纵隔向健侧推移”。

·半年来体重下降、面色苍白提示恶性或结核等慢性病因，但这两小问只考大量胸腔积液的叩诊/听诊。

2013N91A

题干：该患者不可能出现的叩诊体征是：

A. 右肺叩诊实音

B. 右肺肝界向下移位

C. 右肺下界移动度消失

D. 心界叩诊向左侧移位

答案：B

题眼与做题思维

·题眼：右侧大量胸腔积液。液体占据右胸腔→ 右侧叩诊实音，右肺下界移动度消失；大量右侧胸水可把纵隔/心界推向左侧。

·“右肺肝界向下移位”是肺气肿/肺过度充气时的方向；胸水会让下肺受压、肺下界上移，不会向下移位。

口诀应用

口诀：液体浊、气体鼓；液推健，缩拉患→ 胸水叩诊实音/浊音，大量积液把纵隔推向健侧。

逐项解析

·A 正确可见：胸水替代含气肺组织，右肺叩诊可为实音/浊音。

·B 不可能：右肺肝界向下移位提示肺过度充气；胸腔积液使肺受压，肺下界上移。

·C 正确可见：积液限制肺膨胀，右肺下界移动度可消失。

·D 正确可见：右侧大量积液可将纵隔、心脏推向左侧，心界叩诊向左移位。

以题带动知识点复习

·胸腔积液体征归纳：视诊患侧饱满；触诊语颤减弱；叩诊浊音/实音；听诊呼吸音减弱或消失。

·纵隔移位方向：大量胸水/气胸 → 向健侧；肺不张、肺纤维化、慢性脓胸、胸膜明显增厚粘连 → 向患侧。

2013N92A

题干：该患者不可能出现的听诊体征是：

A. 左上肺闻及支气管肺泡呼吸音

B. 右下肺腋前线闻及胸膜摩擦音

C. 右上肺闻及支气管呼吸音

D. 右中下肺语音共振消失

答案：B

题眼与做题思维

·题眼仍是右侧大量胸腔积液。大量液体将胸膜两层分开，胸膜摩擦音反而不明显。

·积液区语音共振减弱/消失；积液上方被压缩肺可传导增强，出现异常支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音。

口诀应用

口诀：液多不摩擦，液上可支气管音→ 少量胸水/胸膜炎可听摩擦音，大量胸水不能选摩擦音。

逐项解析

·A 可见：大量右胸水导致纵隔移位和对侧代偿，左上肺可闻及支气管肺泡呼吸音。

·B 不可能：大量胸水使胸膜脏壁层分离，不易产生胸膜摩擦音。

·C 可见：右上肺位于积液上方，被压缩肺组织传导增强，可出现支气管呼吸音。

·D 可见：右中下肺积液区声音传导被液体阻隔，语音共振可消失。

以题带动知识点复习

·胸膜摩擦音多见于胸膜炎或少量胸水阶段；深呼吸明显，屏气时消失。

·异常支气管呼吸音可见于实变、空洞、胸腔积液上方。

2015N58A

题干：男性，突发胸痛、气促，查体提示一侧呼吸音明显减弱，胸片示气胸。此时首先应采取的处理是：

A. 立即使用镇静剂

B. 胸腔穿刺或胸腔闭式引流

C. 大剂量糖皮质激素

D. 无创正压通气

答案：B

题眼与做题思维

·本题虽原归入支气管哮喘干扰，但胸片提示气胸，归入胸膜疾病。

·气胸已经明确，治疗要先处理胸膜腔内气体；若是张力性气胸则更要立即穿刺减压。

口诀应用

口诀：气胸先放气→ 不能先镇静、不能先无创通气，否则可能掩盖或加重病情。

逐项解析

·A 错误：镇静剂不能解决胸膜腔积气，且可抑制呼吸。

·B 正确：胸腔穿刺或闭式引流可排出胸膜腔气体，解除肺压缩。

·C 错误：糖皮质激素不是气胸急救处理。

·D 错误：未处理气胸前无创正压通气可加重胸腔内积气，尤其疑张力性气胸时禁忌。

以题带动知识点复习

·气胸处理看类型：闭合性小量可观察；压缩明显需抽气/置管；开放性先封闭伤口；张力性立即穿刺减压。

2015N63A

题干：女性，45岁。呼吸困难、胸痛1个月，B超示右侧中等量胸腔积液。胸水为血性，比重1.020，蛋白35g/L，白细胞680×10⁶/L，ADA25U/L。最可能的诊断是：

A. 结核性胸腔积液

B. 癌性胸腔积液

C. 肺栓塞性胸腔积液

D. 肺炎旁胸腔积液

答案：B

题眼与做题思维

·先判性质：比重1.020、蛋白35、细胞680 → 渗出液。

·再判病因：血性胸水+ ADA不高（25）→ 不支持结核，优先考虑恶性胸腔积液。

口诀应用

口诀：血性胸水看肿瘤，ADA高想结核但脓胸也可高→ 本题ADA不高，血性渗出液，癌性更合适。

逐项解析

·A 不选：结核性胸水常ADA＞45，淋巴/单核为主，常低热盗汗；本题ADA25不支持。

·B 正确：血性渗出液、ADA不高，癌性胸水最符合。

·C 不选：肺栓塞可有血性胸水，但题干无突发胸痛、呼吸困难、DVT等线索。

·D 不选：肺炎旁胸水常有肺炎感染主线，题干无发热咳脓痰等。

以题带动知识点复习

·恶性胸腔积液最关键证据是胸水细胞学发现癌细胞；CEA升高也有提示价值。

·结核和恶性胸水常都可慢性起病、可血性；ADA和CEA是选择题高频分水岭。

2017N44A

题干：男性，46岁，发热伴咳嗽、咳痰3天，右侧胸痛2天，既往“关节炎”病史。查体：T38.7℃，右下肺呼吸音减低，可闻及少许湿啰音。胸片示右侧胸腔积液。胸水：白细胞15000×10⁶/L，单核10%，pH6.9，LDH986U/L，ADA90U/L。最可能是：

A. 结核性胸膜炎

B. 肺癌

C. 类风湿关节炎

D. 脓胸

答案：D

题眼与做题思维

·反向易错点：ADA90很高，但不要一看到ADA高就选结核。

·有辅助检查先看辅助检查：pH6.9极低、LDH986很高、白细胞15000且单核10%提示中性粒细胞为主，结合急性发热咳痰胸痛，最像脓胸。

口诀应用

口诀：ADA高不只结核，脓胸也会高→ 急性高热、pH极低、LDH很高、中性粒细胞为主时选脓胸。

逐项解析

·A 不选：结核多低热盗汗、病程较慢、淋巴/单核为主；本题急性感染和pH极低更支持脓胸。

·B 错误：肺癌胸水多慢性、血性、CEA高；本题感染指标极强。

·C 不选：有关节炎史但不能压过胸水感染证据；类风湿胸水也可糖低pH低，但本题急性肺部感染主线更强。

·D 正确：脓胸典型：发热、胸痛、白细胞高、中性粒细胞为主、pH低、LDH高。

以题带动知识点复习

·脓胸治疗核心是抗感染+ 胸腔引流；必要时胸腔冲洗、链激酶防止分隔粘连。

·胸水pH＜7提示脓胸/复杂性肺炎旁积液，处理不能只靠抗生素。

2020N154X

题干：胸水中葡萄糖含量可降低的疾病有：

A. 脓胸

B. 恶性胸腔积液

C. 类风湿关节炎

D. 系统性红斑狼疮

答案：ABCD

题眼与做题思维

·本题是病因/特点类多选：把明显错误项排除，其余一般都选。四个选项均可导致胸水糖降低。

·葡萄糖降低本质可来自细胞/细菌消耗、胸膜炎症或肿瘤影响转运。

口诀应用

口诀：糖低：脓、恶、风、狼→ 脓胸、恶性胸水、类风湿、SLE均可低糖。

逐项解析

·A 正确：脓胸细菌和炎症细胞消耗葡萄糖。

·B 正确：恶性胸腔积液可因肿瘤细胞代谢和胸膜转运障碍导致糖低。

·C 正确：类风湿胸水常见葡萄糖明显降低。

·D 正确：SLE等免疫性胸膜炎也可导致胸水葡萄糖降低。

以题带动知识点复习

·遇到内科多选考病因/危险因素/常见情况，先排明显错误项；没有明显错误时按讲义框架尽量全选。

2021N73A—2021N75A 病例组题｜大题干总分析

女性，56岁。劳累后发热1周，最高39.5℃，出汗、食欲差、体重下降，右季肋部疼痛明显。哌拉西林/他唑巴坦3天疗效差。类风湿关节炎20年，长期来氟米特、泼尼松治疗。胸片示右侧胸腔积液。胸水：比重1.038，白细胞16800×10⁶/L，单核20%，多核80%，ADA116U/L，LDH3367U/L。

·可能可能最可能：急性高热+ 胸痛/右季肋部痛 + 胸水白细胞极高 + 多核80% + LDH极高 → 脓胸。

·不要被RA病史和ADA116带跑：RA相关胸水、结核胸水都可干扰，但本题“急性感染+中性粒细胞为主+pH/LDH方向”更像脓胸。

·有辅助检查先看辅助检查：胸水细胞分类和LDH比单纯病史更硬。

2021N73A

题干：该患者最可能的诊断是：

A. 结核性胸腔积液

B. 恶性胸腔积液

C. 脓胸

D. 类风湿关节炎相关胸腔积液

答案：C

题眼与做题思维

·大题干已经定位：急性高热、白细胞16800、多核80%、LDH3367，最符合脓胸。

·ADA高在本题不能作为结核优先证据，因为脓胸也可ADA高。

逐项解析

·A 不选：结核多慢性低热、淋巴/单核为主；本题多核80%和LDH极高提示化脓感染。

·B 错误：恶性胸水通常慢性、血性、细胞学或CEA提示；本题感染中毒明显。

·C 正确：脓胸：急性发热、胸痛、胸水中性粒细胞为主、LDH极高。

·D 不选：RA病史是干扰；RA胸水可低糖低pH，但本题急性化脓证据更强。

以题带动知识点复习

·脓胸可继发肺炎、肺脓肿、胸部手术或外伤；治疗不能只靠抗菌药，关键是充分引流。

2021N74A

题干：为进一步明确病因，首选检查是：

A. 胸水细菌培养及药敏

B. 胸水结核菌培养

C. 胸水类风湿因子

D. 胸水肿瘤细胞学检查

答案：A

题眼与做题思维

·已判断脓胸，下一步要明确病原菌并指导抗菌药物。胸水是无菌腔液体，培养阳性意义大。

逐项解析

·A 正确：脓胸病原学首选胸水细菌培养和药敏。

·B 不选：结核不是本题主线。

·C 不选：RA病史存在，但脓胸证据更强，不能先查类风湿因子。

·D 不选：无恶性胸水主线。

以题带动知识点复习

·胸腔积液病因检查要跟最可能诊断走：感染查培养，恶性查细胞学/胸腔镜活检，结核看ADA、培养和病理。

2021N75A

题干：该患者目前最重要的治疗措施是：

A. 胸腔闭式引流

B. 全身化疗

C. 四联抗结核治疗

D. 增加糖皮质激素和免疫抑制剂

答案：A

题眼与做题思维

·治疗题抓主要矛盾：脓胸是胸膜腔脓液，抗感染重要，但最关键是把脓液引出来。

逐项解析

·A 正确：脓胸治疗基础是控制感染+ 引流。积脓不排，抗生素很难解决。

·B 错误：无恶性肿瘤证据。

·C 错误：不是结核主线。

·D 错误：增加免疫抑制会加重感染风险。

以题带动知识点复习

·急性脓胸可胸腔闭式引流、冲洗，必要时链激酶减少粘连；慢性脓胸有胸廓塌陷、纵隔向患侧移位、杵状指等。

2022N45A

题干：男性，38岁，胸痛、发热3天，有糖尿病史。查体右下肺叩诊浊音、呼吸音减低，胸片示右侧胸腔积液。胸水WBC650×10⁶/L，淋巴细胞90%，葡萄糖3.2mmol/L。最可能诊断是：

A. 结核性胸膜炎

B. 恶性胸腔积液

C. 脓胸

D. 肺炎旁胸腔积液

答案：A

题眼与做题思维

·淋巴细胞90%是关键；葡萄糖轻低也可见结核，细胞数不高、不符合脓胸。

口诀应用

口诀：结核性胸水：淋巴为主、ADA常高、可低糖。

逐项解析

·A符合淋巴细胞为主胸水；B缺少肿瘤/血性/CEA线索；C脓胸多中性粒细胞极高、pH低、LDH高；D肺炎旁积液多有明确肺炎感染主线。

以题带动知识点复习

·胸膜疾病做题先分“液体/气体/血/脓”，再结合体征和胸水指标。

2022N70A

题干：男性，46岁。1小时前练习举重时突感左侧胸痛，不敢深呼吸，随即气短、心悸。查体：左肺叩诊鼓音，呼吸音减低。最可能诊断是：

A. 肺栓塞

B. 气胸

C. 急性心肌梗死

D. 胸腔积液

答案：B

题眼与做题思维

·突发胸痛后气短+ 患侧鼓音 + 呼吸音减低，最典型是气胸。

口诀应用

口诀：气体鼓、液体浊→ 鼓音优先气胸。

逐项解析

·A可突发胸痛呼吸困难但没有DVT/咯血/右心负荷线索；B正确；C缺少心电/压榨痛；D胸水叩诊浊音不是鼓音。

以题带动知识点复习

·胸膜疾病做题先分“液体/气体/血/脓”，再结合体征和胸水指标。

2022N71A

题干：上述患者还可能出现的体征是：

A. 气管向左偏移

B. 左胸可闻及胸膜摩擦音

C. 左肺可闻及湿啰音

D. 左胸语音震颤消失

答案：D

题眼与做题思维

·气胸使左肺被压缩，声音传导下降，左侧语音震颤减弱或消失。

口诀应用

口诀：气体阻隔传导→ 语颤低、呼吸音低。

逐项解析

·A左侧气胸若大量应推气管向右，不向左；B胸膜摩擦音不是气胸典型；C湿啰音不是气胸主线；D正确。

以题带动知识点复习

·胸膜疾病做题先分“液体/气体/血/脓”，再结合体征和胸水指标。

2022N72A

题干：上述患者不可能出现的体征是：

A. 心尖搏动消失

B. 肺动脉瓣区第二心音增强

C. 心界叩诊向左扩大

D. 窦性心动过速

答案：C

题眼与做题思维

·左侧气胸为胸膜腔积气，叩诊呈鼓音，心浊音界可缩小/消失，不会表现为心界向左扩大。

口诀应用

口诀：左气胸遮心浊音→ 心界缩小，不是扩大。

逐项解析

·A左侧大量气胸可使心尖搏动不清；B紧张或缺氧状态可影响P2；C不可能；D疼痛紧张可窦速。

以题带动知识点复习

·胸膜疾病做题先分“液体/气体/血/脓”，再结合体征和胸水指标。

2023N68A

题干：男性，32岁。发热、盗汗、咳嗽伴右胸痛2周，呼吸困难不能平卧3天，既往结核病史。查体：气管左移，右中下肺叩诊实音，呼吸音消失。最可能诊断是：

A. 右肺肺炎

B. 右胸膜增厚

C. 肺栓塞

D. 右侧胸腔积液

答案：D

题眼与做题思维

·气管左移+ 右侧实音 + 呼吸音消失，提示右侧大量胸腔积液把纵隔推向左侧。

口诀应用

口诀：液体浊、液推健。

逐项解析

·A肺炎实变一般不使气管明显左移；B胸膜增厚常牵拉向患侧；C不解释实音和呼吸音消失；D正确。

以题带动知识点复习

·胸膜疾病做题先分“液体/气体/血/脓”，再结合体征和胸水指标。

2023N69A

题干：为缓解症状并决定下一步处理，首选检查是：

A. 胸部超声

B. 心电图

C. 胸部CT

D. CT肺动脉造影

答案：A

题眼与做题思维

·胸腔积液已高度怀疑，需要定位并指导穿刺放液，B超最敏感且可定位。

口诀应用

口诀：诊断首选X线，定位穿刺选B超。

逐项解析

·A正确；B不解决胸水；C可找病因但不是缓解症状前定位首选；D用于肺栓塞。

以题带动知识点复习

·胸膜疾病做题先分“液体/气体/血/脓”，再结合体征和胸水指标。

2023N154X

题干：COPD患者突然左胸痛、呼吸困难，左侧呼吸音减低。正确处理包括：

A. 胸部X线和心电图检查

B. 吸氧

C. 镇静剂

D. 无创正压通气

答案：AB

题眼与做题思维

·COPD患者突发胸痛气短 + 单侧呼吸音低，先疑气胸；先检查确认并吸氧。未处理气胸前不应直接NIPPV。

口诀应用

口诀：气胸先确认、吸氧；未放气别正压。

逐项解析

·A正确；B正确；C镇静可抑制呼吸；D可能加重气胸，需先处理胸膜腔气体。

以题带动知识点复习

·胸膜疾病做题先分“液体/气体/血/脓”，再结合体征和胸水指标。

2025N154X

题干：符合Light标准判断渗出液的指标有：

A. 胸水有核细胞数＜500×10⁶/L

B. 胸水蛋白/血清蛋白＞0.5

C. 胸水LDH/血清LDH＞0.6

D. 胸水LDH＞血清LDH正常上限2/3

答案：BCD

题眼与做题思维

·Light标准只看蛋白比、LDH比和胸水LDH绝对值，不看有核细胞数。

口诀应用

口诀：Light：蛋白半、LDH六、LDH二三。

逐项解析

·A不是Light标准；B/C/D均为Light标准。

以题带动知识点复习

·胸膜疾病做题先分“液体/气体/血/脓”，再结合体征和胸水指标。

外科学胸膜疾病相关题

2013N79A

题干：下列胸部损伤中，最危及生命的是：

A. 血气胸

B. 闭合性气胸

C. 开放性气胸

D. 张力性气胸

答案：D

题眼与做题思维

·张力性气胸是单向活瓣，胸膜腔压力持续升高，迅速导致呼吸循环障碍。

口诀应用

口诀：张力气胸先救命：立即穿刺减压。

逐项解析

·A危险但通常不如张力性气胸即时致命；B多较稳定；C危险但可先封闭伤口；D最危及生命。

以题带动知识点复习

·外科气胸题按类型做：闭合看压缩比例，开放看纵隔扑动，张力看立即穿刺减压。

2018N162X

题干：胸腔闭式引流管可以拔除的情况有：

A. 无残余气体或液体，肺复张良好，管道通畅

B. 少量残余气体，肺复张良好，管道堵塞

C. 无残余气体或液体，但肺不张，管道通畅

D. 少量残余气体，间断漏气

答案：AB

题眼与做题思维

·拔管看肺复张和是否仍有气/液排出；肺不张或仍漏气不能拔。

口诀应用

口诀：肺复张、无排出可拔；肺不张、仍漏气不拔。

逐项解析

·A正确；B肺复张好且管道已堵塞、仅少量残余可拔；C肺不张不能拔；D仍漏气不能拔。

以题带动知识点复习

·外科气胸题按类型做：闭合看压缩比例，开放看纵隔扑动，张力看立即穿刺减压。

2019N61A

题干：可出现纵隔扑动的是：

A. 开放性气胸

B. 闭合性气胸

C. 张力性气胸

D. 进行性血胸

答案：A

题眼与做题思维

·开放性气胸胸膜腔与外界相通，吸气/呼气时两侧胸腔压力变化导致纵隔摆动。

口诀应用

口诀：开放扑、张力压。

逐项解析

·A正确；B无胸壁开放口；C是单向活瓣高压，不是扑动；D是持续出血。

以题带动知识点复习

·外科气胸题按类型做：闭合看压缩比例，开放看纵隔扑动，张力看立即穿刺减压。

2023N61A

题干：男性，23岁，胸部钝性伤2小时，呼吸困难，右肺呼吸音消失，胸片示右侧大量胸腔积液。最有诊断价值的检查是：

A. 胸部CT

B. 胸部超声

C. 胸腔穿刺

D. MRI

答案：C

题眼与做题思维

·外伤后大量胸腔积液首先要明确是否血胸；胸腔穿刺可直接抽出血性液体并判断性质。

口诀应用

口诀：胸水性质靠穿刺。

逐项解析

·A可评估损伤但不如穿刺直接判断血胸；B可定位；C最有价值；D不用于急诊首选。

以题带动知识点复习

·外科气胸题按类型做：闭合看压缩比例，开放看纵隔扑动，张力看立即穿刺减压。

2024N62A

题干：张力性气胸首要急救措施是：

A. 开胸探查

B. 胸腔穿刺减压

C. 气管插管

D. 气管切开

答案：B

题眼与做题思维

·张力性气胸先解除胸膜腔高压，不能等完整检查或手术准备。

口诀应用

口诀：张力先针，再置管。

逐项解析

·A不是首要；B正确；C/D不能解除胸膜腔高压。

以题带动知识点复习

·外科气胸题按类型做：闭合看压缩比例，开放看纵隔扑动，张力看立即穿刺减压。

2025N162X

题干：关于张力性气胸，正确的有：

A. 肺裂口形成活瓣

B. 可出现纵隔左右扑动

C. 可出现严重呼吸、循环功能障碍

D. 可出现皮下气肿

答案：ACD

题眼与做题思维

·张力性气胸核心是单向活瓣和胸膜腔高压；纵隔扑动属于开放性气胸。

口诀应用

口诀：开放扑、张力压、皮下气。

逐项解析

·A正确；B错误；C正确；D正确。

以题带动知识点复习

·外科气胸题按类型做：闭合看压缩比例，开放看纵隔扑动，张力看立即穿刺减压。