腰腿痛和颈肩痛(主治医师真题必考知识点)

一、总论

1. 腰腿痛常见病因

1. 损伤
   ：骨折、椎间盘突出、韧带劳损
2. 炎症
   ：结核、化脓感染、无菌性炎症（筋膜炎）
3. 退变
   ：最常见，中老年椎间盘退变
4. 肿瘤
   ：椎管内、椎体肿瘤
5. 发育畸形
   ：腰椎滑脱、峡部裂、脊柱侧凸

2. 颈肩痛病因

颈椎退变（椎间盘、小关节、黄韧带增生）是颈椎病根本病因；诱因：慢性劳损、外伤。

二、腰椎间盘突出症【⭐⭐⭐ 最高频】

1. 好发部位

L4～L5、L5～S1（90% 以上）；L3-L4 少见。

• L4/5：L5 神经根受压
• L5/S1：S1 神经根受压

2. 典型临床表现

1. 腰痛 + 下肢放射痛
   ：腹压增加（咳嗽、排便）加重；
2. 直腿抬高试验阳性
   ，加强试验阳性（特征体征）；
3. 感觉、肌力、反射（核心鉴别考点）

   表格

   节段	受压神经根	感觉障碍	肌力	反射
   L4/5	L5	小腿外侧、足背内侧	踇背伸无力	膝、跟腱正常
   L5/S1	S1	外踝、足外侧	足跖屈无力	跟腱反射减弱 / 消失

真题坑：L5 神经根受损跟腱反射正常，很多考生误记减弱。

3. 分型

1. 膨隆型
   ：纤维环完整，保守治疗效果好
2. 突出型
   ：纤维环破裂，髓核突出，可手术
3. 脱垂游离型
   ：髓核脱入椎管，必须手术
4. Schmorl 结节
   ：髓核突入椎体骨松质，一般无症状，无需手术

4. 辅助检查

• X 线：仅看骨质、椎间隙变窄，不能直接看见椎间盘，排除骨折、滑脱、肿瘤结核
• CT：显示椎间盘突出、钙化、骨性椎管狭窄
• MRI：金标准，清晰显示髓核、神经根、硬膜囊，软组织最佳

5. 治疗

✅保守治疗（适用于初次发作、病程短、无马尾症状）：卧床、牵引、理疗、抗炎镇痛药。 ✅急诊手术指征（必考）：马尾综合征（大小便障碍、会阴麻木），一旦出现尽早手术； 其他手术指征：严格保守 3 个月无效、肌力明显下降、反复剧烈疼痛。

三、腰椎管狭窄症

1. 核心特点：间歇性跛行（最典型）；主诉重，查体体征轻。
2. 病因：退变，黄韧带肥厚、小关节增生、椎间盘突出共同造成椎管容积变小。
3. 鉴别：腰椎间盘突出一般无典型间歇性跛行；椎管狭窄直腿抬高试验常阴性。
4. 影像：MRI/CT 测椎管前后径＜12mm 为狭窄。
5. 治疗：保守无效、跛行距离明显缩短，椎管减压术。

四、腰椎滑脱

1. 分类：椎弓峡部裂型（真性滑脱）；退行性滑脱（假性，峡部完整）
2. 分度：Meyerding 分度（Ⅰ~Ⅳ 度，椎体前移占下位椎体百分比）
3. 表现：腰痛，可合并下肢放射痛、椎管狭窄；X 线斜位片看峡部 “狗颈断裂”。
4. 治疗：不稳、神经压迫，减压 + 椎间融合内固定。

五、颈椎病【⭐⭐⭐高频，分型是真题重中之重】

分型、临床表现、鉴别

1. 神经根型颈椎病（最常见，60%~70%）
• 压迫颈神经根；颈肩痛，向上肢放射；压头试验（Spurling 征）阳性。
• 对应节段麻木、肌力下降。保守治疗优先。
2. 脊髓型颈椎病【⚠️最危险，必考】
• 脊髓受压；四肢无力、踩棉花感、精细动作障碍（扣纽扣困难）；病理征阳性（Hoffmann、Babinski）。
• ❗严禁牵引、推拿按摩！首选手术（真题反复挖坑：脊髓型不能做重手法推拿）
3. 椎动脉型颈椎病
• 椎动脉受刺激；眩晕、猝倒（转头诱发，倒地后可自行站起，无意识障碍）
• 鉴别：耳源性眩晕、脑血管病
4. 交感神经型颈椎病
• 交感刺激；头晕、心慌、胸闷、多汗、眼干，症状多，体征少，诊断排他。

一句话速记：神经根型最常见；脊髓型禁推拿、尽早手术；椎动脉型转头诱发猝倒。

辅助检查

X 线：颈椎退变、椎间隙变窄、骨赘；MRI 评估脊髓受压。

六、其他鉴别疾病（真题选项干扰项）

1. 梨状肌综合征
   ：坐骨神经在梨状肌处受压；直腿抬高到 60° 以内疼痛明显，超过 60° 疼痛反而减轻；无腰痛，髋外展外旋诱发痛。（极易和 L5S1 椎间盘突出鉴别）
2. 胸廓出口综合征
   ：臂丛 + 锁骨下血管受压；上肢麻木，Adson 试验阳性。
3. 肩周炎
   ：50 岁左右，肩活动全面受限；疼痛在肩部，无神经根放射，颈部无压痛。

七、真题高频易错点汇总

1. 马尾综合征属于骨科急症，急诊手术；
2. 脊髓型颈椎病：禁止重力推拿、牵引；
3. 腰椎管狭窄典型：间歇性跛行，体征少；
4. L5 神经根受累：踇背伸无力，跟腱反射正常；S1：跖屈无力、跟腱反射消失；
5. 梨状肌综合征：无腰痛，抬高 > 60 度疼痛减轻；
6. Spurling 征（压头试验）阳性→神经根型颈椎病。